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Instabilité chronique de cheville : Prise en charge par les chirurgiens de la clinique Médipôle Garonne Toulouse

Qu'est-ce que l'Instabilité Chronique de la Cheville (ICA)?

L’instabilité chronique de la cheville (ICA) se manifeste fréquemment après des entorses répétées ou insuffisamment traitées, principalement au niveau des ligaments latéraux, notamment le ligament talo-fibulaire antérieur et le ligament calcanéo-fibulaire. Lorsque ces ligaments ne guérissent pas correctement, la cheville devient instable, donnant une impression de "cheville qui lâche". Cette instabilité est particulièrement notable lors d'activités nécessitant des changements de direction ou des terrains irréguliers, ce qui peut entraîner des douleurs chroniques, des entorses à répétition, et potentiellement des altérations dégénératives de l'articulation de la cheville à long terme.

Symptômes et Lésions Associées

La physiopathologie de l'ICA repose sur une cicatrisation inadéquate des ligaments suite à une entorse initiale ou des entorses répétées. Les patients souffrant d'ICA font souvent face à une laxité ligamentaire persistante, ainsi qu'à des déficits proprioceptifs, affectant la coordination musculaire. Un déséquilibre apparaît entre les forces stabilisatrices des tendons péroniers et la structure ligamentaire instable. Les patients ressentent ainsi deux types d'instabilités : une instabilité mécanique due à la laxité ligamentaire et une instabilité fonctionnelle liée à des déficiences proprioceptives. Cela conduit souvent à une sensation d’insécurité dans les mouvements de la cheville, en particulier lors de la marche sur des surfaces instables.

Traitements : Réparation et Reconstruction Ligamentaire

Le traitement de l’ICA peut être chirurgical et repose sur deux approches : la réparation ligamentaire et la reconstruction ligamentaire. Le choix entre ces deux techniques dépend de la qualité des ligaments restants, des besoins fonctionnels du patient et de l'éventuelle présence d'arthrose ou d'autres lésions associées.

  1. Réparation Ligamentaire

    • La réparation ligamentaire consiste à réinsérer directement les ligaments latéraux de la cheville sur leur point d'attache osseux. Elle est adaptée lorsque les ligaments sont en bon état, mais détachés ou allongés.
    • Technique de Broström Modifiée : La technique de Broström est souvent utilisée pour les patients ayant une bonne qualité ligamentaire, où le ligament talo-fibulaire antérieur et le ligament calcanéo-fibulaire sont resserrés et réinsérés. Parfois, des structures adjacentes comme la capsule articulaire sont renforcées pour une meilleure stabilité.
    • Résultats : Cette technique est couronnée de succès chez les patients avec une bonne qualité ligamentaire, permettant souvent un retour aux activités sportives.
  2. Reconstruction Ligamentaire

    • La reconstruction ligamentaire est nécessaire lorsque les ligaments sont trop endommagés, ou que la réparation directe est impossible. Cette approche utilise un greffon, soit autologue (provenant du patient lui-même) soit allogène, pour remplacer les ligaments endommagés.
    • Techniques courantes :
      • Le tendon du muscle court fibulaire ou du gracilis peut être utilisé pour recréer les ligaments latéraux. Ce tendon est passé dans des tunnels osseux au niveau du talus et de la fibula.
      • Transfert tendineux : Lorsque les tissus ligamentaires sont trop détériorés, un transfert de tendon peut compenser la perte de stabilité.
    • Indications : La reconstruction est indiquée pour les patients ayant des lésions ligamentaires sévères ou une instabilité chronique ancienne, en particulier pour les athlètes nécessitant une cheville très stable.
  3. Traitement Arthroscopique

    • Le traitement arthroscopique est une approche moins invasive pour traiter l’instabilité ligamentaire. Il permet également d'explorer et de traiter des lésions intra-articulaires associées telles que les lésions ostéochondrales, synovites, ou conflits antérieurs et postérieurs.
    • Avantages de l'arthroscopie : Elle est moins invasive que la chirurgie ouverte, permettant une récupération plus rapide avec moins de dommages tissulaires. Elle facilite aussi une exploration complète de l'articulation et le traitement des lésions intra-articulaires.

Suivi et Rééducation

Quel que soit le type de chirurgie (réparation ou reconstruction), la rééducation est essentielle pour restaurer la fonction de la cheville et prévenir une nouvelle instabilité. La rééducation comprend une immobilisation initiale courte avec kinésithérapie immédiate pour renforcer les muscles, améliorer la proprioception, et rétablir l'équilibre. Le retour aux activités sportives peut être envisagé au bout de 4 à 6 mois, en fonction de la stabilité articulaire retrouvée et de la progression de la rééducation.

Conclusion

La prise en charge de l'ICA dépend de la gravité des lésions ligamentaires et des besoins fonctionnels du patient. La distinction entre réparation et reconstruction ligamentaire repose sur la qualité des tissus et les attentes de l’individu. L'arthroscopie, de plus en plus populaire, offre une approche moins invasive tout en permettant une exploration complète et un traitement efficace de l'instabilité et des lésions associées.

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